デジタル問診表をご利用される場合は、入力フォームに沿ってご入力ください。 紙の問診表をご利用になられる場合は、下記ボタンをクリックしてダウンロードしてください。 PDF問診表ダウンロード #患者様情報 お名前（必須） ご生年月日（必須） 性別（必須） 男性女性 ご住所（必須） ご職業（必須） お勤め先（必須） お電話番号（必須） メールアドレス（必須） 当院はどのようにお知りになられましたか？ —以下から選択してください—ご紹介インターネット看板その他 ご紹介の場合、ご紹介者は 今回来院された理由は？ いつからですか？ #お体の情報（既往歴） 全身の健康状態は？ —以下から選択してください—良好普通すぐれない かかりつけの医師（病院名・診療科・担当医） 最近、病院や会社で健康診断を受けられましたか？ はいいいえ 血圧は 最高血圧 / 最低血圧 今までにかかった病気や大きな怪我は？ —以下から選択してください—心臓病腎炎肝炎糖尿病リュウマチ蓄膿血液病外傷その他 具体的には？ 食べ物やお薬でアレルギーは？ ありなし 具体的には？ #歯科の情報（歯科既往歴） 一番最近ではいつ頃、歯科治療を受けられましたか？ どのような歯科治療を受けられましたか？ 歯科の麻酔で気分が悪くなったことはありますか？ はいいいえ 血が止まりにくかったことはありますか？ はいいいえ 定期的に歯科医も診てもらっていましたか？ はいいいえ 治療に際してのご希望は？ —以下から選択してください—その部分だけでよい詳しく話を聞きたい最善を尽くした完全な口にして欲しい メッセージ本文 (任意)
